Triageformulier

Triageformulier
Om de aanmelding soepel te laten verlopen, hebben wij van u een ingevuld triageformulier nodig, het visitejournaal en een actueel medicatie-overzicht van de apotheek. Op basis van het ingevulde triageformulier, wordt beoordeeld of uw cliënt kan worden geplaatst op één van onze eerstelijnsverblijf locaties.


Triageformulier
Om de aanmelding soepel te laten verlopen, hebben wij van u een ingevuld triageformulier nodig, het visitejournaal en een actueel medicatie-overzicht van de apotheek. Op basis van het ingevulde triageformulier, wordt beoordeeld of uw cliënt kan worden geplaatst op één van onze eerstelijnsverblijf locaties.
Triageformulier
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Cliëntgegevens

Naam cliënt (voor- en achternaam)(Vereist)
Adres(Vereist)
Eerste contactpersoon(Vereist)

Diagnoses/medische achtergrond

(huisarts/specialist/verpleegkundige/transfer verpleegkundige)
(diagnose/specialist/OK datum/hulpvraag)
Inschatting cognitief niveau?(Vereist)
Door huisarts/verwijzer
Inschatting kwetsbaarheid?(Vereist)
Door huisarts/verwijzer
GRZ: Kan de patiënt een eventuele revalidatietraject aan?(Vereist)

Functioneren thuissituatie (voor ziekenhuis/spoedsituatie)

ADL(Vereist)
Mobiliteit(Vereist)
Aantal thuiszorgmomenten(Vereist)
Sociaal(Vereist)
Woonsituatie(Vereist)
CIZ indicatie(Vereist)

Functioneren huidige spoed/ziekenhuissituatie

Mobiliteit(Vereist)
ADL(Vereist)

Besluit triage consult

Advies(Vereist)
Besproken met patiënt(Vereist)

Upload het visitejournaal van de afgelopen maanden. Alleen mogelijk in .pdf of .jpg formaat)

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Upload het medicatieoverzicht (niet ouder dan 2 dagen) Alleen mogelijk in .pdf of .jpg formaat)

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, Max. bestandsgrootte: 256 MB.